12195

Für die Klärung der den Leistungen der Abschnitte M III.12.01.04 bzw. M III.12.03.04 („Gentechnik-basierte zertifizierte Testkits“) jeweils zugrunde liegende Fragestellung sind ausschließlich diese Leistungen berechnungsfähig. Die Berechnung weiterer molekulargenetischer Leistungen des Abschnitts M III.12 ist hierfür ausgeschlossen.

Für die Klärung der den Leistungen der Abschnitte M III.12.02 (Blutgruppen, HLA-System) jeweils zugrunde liegende Fragestellung sind ausschließlich diese Leistungen berechnungsfähig. Die Berechnung weiterer molekulargenetischer Leistungen des Abschnitts M III.12 ist hierfür ausgeschlossen.

Die jeweilige Sequenzierungsleistung bezüglich der Abschnitte M III.12.01.03, M III.12.02 bzw. M III.12.03.03 betrifft einen bestimmten Genabschnitt, unabhängig davon, ob das jeweilige Sequenzierungsverfahren "doppelsträngig" oder "einzelsträngig" ausgelegt ist. Bei den Sequenzierungsleistungen nach den Nummern 12197 bis 12200 handelt es sich um Honorargruppen, deren jeweilige Bewertung für eine einzelne Sequenzierung gilt. Aus der jeweiligen Leistungsbeschreibung geht hervor, wie viele Sequenzierungen je Honorargruppe maximal abgerechnet werden können. Die Honorargruppen sehen ein stufenweises Vorgehen vor, beginnend mit der Honorargruppe 1, ggf. gefolgt von den Honorargruppen 2, 3 und 4. Pro Gen sind demnach bis zu 60 Sequenzierungen zulässig. Die Anzahl der zu untersuchenden Gene ergibt sich aus der jeweiligen humangenetischen Fragestellung.

Die für die Leistungen des Abschnitts M III.12.01.03 sowie für die Leistungen nach den Nummern 12244, 12310, 12318 bzw. 12319 ggf. vorab erforderlichen Probenaufbereitungsschritte (z.B. DNA-Isolierung und -Amplifikation) sowie die systemspezifische Detektion bzw. Auswertungen der Sequenzierungen bzw. Mikroarrays sind mit der jeweiligen Leistung abgegolten.

Die Abrechnungsbestimmungen zur mehrfachen Berechnungsfähigkeit der Leistungen des Abschnitts M III.12.01 beziehen sich auf die jeweilige Fragestellung (z.B. Abklärung Chorea Huntington) pro Patient. Genexpressionsanalysen zur Therapiekontrolle bei einer spezifischen medikamentösen Therapie sind ggf. wiederholt pro Patient berechnungsfähig.

Die Leistungen des Abschnitts M III.12.01 sind nur berechnungsfähig, wenn aus der Rechnung hervorgeht, welche Gene gemäß deren Einordnung im Online-Mendelian-Inheritance-in-Man-(OMIM-)Katalog untersucht wurden bzw. um welche sonstige wissenschaftlich anerkannte medizinisch-genetische Fragestellung es sich handelt. Hinsichtlich des diagnostischen Vorgehens sind dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft und Technik entsprechende Empfehlungen (z.B. AWMF-Leitlinien, Consensus-Papiere) bindend. Leistungen des Abschnitts M III.12.01, für die Untersuchungsmaterial von lebenden oder verstorbenen Verwandten herangezogen wird, sind über den Patienten berechnungsfähig.

Für die mit H2, H3 oder H4 gekennzeichneten Leistungen sind die Höchstwerte nach den Nummern 11118, 11119 bzw. 11120 zu beachten.

Die Erbringung von laboratoriumsdiagnostischen Leistungen soll nach Maßgabe der tatsächlichen medizinischen Qualifikation des abrechnenden Arztes erfolgen.

Die Abrechnung der Leistungen den Kapitels M setzt voraus, dass der abrechnende Arzt bei der Leistungserbringung die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiLiBÄK) in der jeweils gültigen Fassung beachtet.

Für die Abrechnung der Leistungen des Abschnitts M I (Präsenzlabor) und M III (Speziallabor) gelten folgende Voraussetzungen: Der abrechnende Arzt stellt die ordnungsgemäße Probenvorbereitung sicher, sofern die Probe nicht bereits in der Arztpraxis des die Laborleistung veranlassenden Arztes vorbereitet wurde. Er überwacht die regelmäßige – stichprobenartige – Überprüfung der ordnungsgemäßen Laborgerätewartung und der Bedienungsabläufe durch das Laborpersonal, einschließlich der Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen. Er ist persönlich und nicht nur telefonisch innerhalb kurzer Zeit zur Aufklärung von Problemfällen erreichbar. Der abrechnende Arzt überprüft persönlich vor Ort die Plausibilität der aus einem Untersuchungsmaterial erhobenen Parameter im Labor nach Abschluss des Untersuchungsgangs, um bei auftretenden Zweifeln aus derselben Probe eine weitere Analyse zeitgerecht durchführen zu können. Er verfügt über die unmittelbare Weisungsberechtigung gegenüber dem Laborpersonal und dokumentiert die Wahrnehmung der Verantwortung. Bei medizinischen Notfällen zu Unzeiten können Anweisungen fernmündlich erfolgen.

Mit den Gebühren für die berechnungsfähigen Leistungen des Kapitels M sind abgegolten die Eingangsbegutachtung des Probenmaterials, die datums- und uhrzeitbezogene Auftragserfassung, die ggf. erforderliche Probenaufbereitung, die Durchführung der Untersuchung einschließlich der verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen wie z.B. die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiLiBÄK), die technische Validierung der Ergebnisse, die ärztliche Plausibilitätskontrolle, die ggf. erforderlichen eiligen Zwischenberichte, die Erstellung des ärztlichen Befundberichts einschließlich etwaiger patientenbezogener Kommentare aufgrund anamnestischer und/oder klinischer Angaben, die Dokumentation der Ergebnisse, die sachgemäße Aufbewahrung und nachfolgende Entsorgung der Probenmaterialien unter Einhaltung rechtlicher und verfahrensmäßiger Vorgaben, die sachgemäße Entsorgung aller Verbrauchsmaterialien sowie die ordnungsgemäße Pflege und Wartung der Gerätschaften. Leistungen des Kapitels M sind nicht berechnungsfähig, wenn sich die ärztliche Tätigkeit darauf beschränkt, außerhalb der Räumlichkeiten einer laboratoriumsdiagnostischen Organisationseinheit mittels eines Laborinformations‑ und ‑managementsystems das gesamte in Satz 1 genannte Leistungsgeschehen zu regeln.

Mit der jeweiligen Gebühr sind alle Sach- und Personalkosten, die für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung gemäß der Allgemeinen Bestimmung nach Nummer 3 Satz 1 erforderlich sind, abgegolten, mit Ausnahme der Versand- und Portokosten sowie der Kosten für Pharmaka im Zusammenhang mit Funktionstests. Die Verwendung radioaktiven Materials kann nicht gesondert berechnet werden. Kosten für den Versand des Probenmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder eines Krankenhauses sind nicht berechnungsfähig. Die rechnerische Ermittlung von Ergebnissen aus einzelnen Messgrößen ist nicht berechnungsfähig (z.B. Clearance-Berechnungen, mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt).

Bei der Auswahl der Leistungen ist zu beachten, dass in der Regel niedriger bewertete Verfahren am Anfang einer Stufendiagnostik stehen müssen. Stehen dem Arzt für die gleiche Messgröße mehrere, unterschiedlich bewertete Verfahren zur Auswahl, muss in der Regel das am niedrigsten bewertete Verfahren durchgeführt und berechnet werden. Die Nebeneinanderabrechnung von mehreren die gleiche Messgröße betreffenden Leistungen des Kapitels M ist in der Regel ausgeschlossen. Leistungen, deren Beschreibung Indikationsstellungen enthalten, sind grundsätzlich nur bei diesen Indikationsstellungen berechnungsfähig. Weicht der abrechnende Arzt von den Vorgaben gemäß den Sätzen 1 bis 4 ab, bedarf dieses Vorgehen einer auf den jeweiligen Fall bezogenen medizinischen Begründung, unter Angabe der dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft und Technik entsprechenden Empfehlungen (z.B. AWMF-Leitlinien, Consensus-Papiere). Dies gilt auch dann, wenn die Abweichung auf Veranlassung eines anderen Arztes erfolgt. Die medizinische Begründung ist in der Rechnung anzugeben.

Bei Weiterversand von Patientenproben durch einen Arzt an einen anderen Arzt wegen der Durchführung von Leistungen des Abschnitts M II oder M III hat die Rechnungsstellung durch den Arzt zu erfolgen, der die Laborleistung als eigene Leistung erbracht hat.

Die Abrechnung von Leistungen des Kapitels M sowie deren Beschränkungen (H1- bis H4-Leistungen, Nebeneinanderausschluss von Leistungen, sonstige Beschränkungen) betreffen jeweils eine Art von Probenmaterial (z.B. Blut einschließlich seiner Bestandteile Serum, Plasma und Blutzellen), das an einem Kalendertag gewonnen wird, auch wenn dieses an mehreren Tagen untersucht wird. Ist es aus medizinischen Gründen erforderlich, dass die gleiche Leistung aus der gleichen Art von Probenmaterial zu verschiedenen Zeiten eines Kalendertages erbracht wird, so ist die Leistung unter Berücksichtigung etwaiger Leistungs- und Abrechnungsbeschränkungen gemäß Satz 1 entsprechend mehrmals berechnungsfähig.

Leistungen, die zu den Höchstwertkatalogen H1 bis H4 gehören, sind in der 5. und 6. Stelle der Gebührennummer durch H1 bis H4 entsprechend gekennzeichnet. Diese Kennzeichnung ist Bestandteil der Gebührennummer und ist in der Rechnung anzugeben. Die erbrachten, mit H1, H2, H3 oder H4 gekennzeichneten einzelnen Leistungen müssen in der Rechnung aufgeführt werden, auch wenn für diese ein Höchstwert in Ansatz gebracht wird.

Wird im Rahmen der Funktionstests eine vom jeweils genannten Leistungsumfang abweichende geringere Anzahl von Bestimmungen durchgeführt, so ist nur die Zahl der tatsächlich durchgeführten Einzelleistungen berechnungsfähig. Sind im Rahmen der Funktionstests aus medizinischen Gründen über den jeweils genannten Leistungsumfang hinaus weitere Bestimmungen einzelner Messgrößen erforderlich, so können diese mit auf den jeweiligen Fall bezogener Begründung als Einzelleistungen gesondert berechnet werden.

Die analoge Abrechnung gemäß § 6 Abs. 2 Satz 1 einer laboratoriumsdiagnostischen Leistung unter Bezug auf eine Leistung des Abschnitts M I ist ausgeschlossen. Die analoge Abrechnung einer anderen laboratoriumsdiagnostischen Leistung unter Bezug auf eine Leistung des Abschnitts M II oder M III ist abweichend von § 6 Abs. 2 Satz 2 auch ohne vorherige schriftliche Information des Patienten zulässig. Die analoge Abrechnung ist in jedem Einzelfall auf der Rechnung ausführlich zu begründen.

Die Leistungslegende ist gegliedert in Titel, Zusatz und Abrechnungsbestimmung. Der Zusatz definiert die Leistung ggf. hinsichtlich deren Indikation und diagnostischen Zielsetzung, Probenmaterial, Methode und Auswertung bzw. Befunddarstellung einschließlich etwaiger Alternativen. In der Abrechnungsbestimmung finden sich weitere Vorgaben. Die Legende jeder Leistung beinhaltet die für die Berechnung der einzelnen Leistung zu erfüllenden Mindestanforderungen. Weicht die tatsächliche Leistungserbringung in einzelnen Punkten vom Inhalt der Leistungslegende ab, ist die Leistung nur berechnungsfähig, wenn die Abweichung in der Rechnung auf den jeweiligen Fall bezogen medizinisch begründet wird. Die medizinische Begründung ist in der Rechnung anzugeben. Bei Verlangensleistungen des Kapitels M ist abweichend von § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 die Rechnungsstellung auch ohne Angabe einer Diagnose zulässig.